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FORMULAIRE EN LIGNE

En 4 étapes simples, vous saurez si vos problèmes de dos nécessitent une consultation chirurgicale

Remplissez votre formulaire et recevez gratuitement en moins de 7 jours l’avis de nos chirurgiens sur votre dossier

1. Vos symptômes

  • Problème principal
  • Date des premiers symptômes :
  • Douleurs permanentes depuis (le cas échéant) :
  • Avez-vous des douleurs dans les bras ou les jambes (sciatiques, cruralgies, névralgies) ?
    Si oui, cochez les membres concernés :
    Droite Gauche
  • La douleur principale est-elle ?
  • Avez-vous des fourmillements ou une sensation d’engourdissement dans un des membres ?
  • Si oui depuis quand ?
  • Avez-vous une perte de force importante dans un des membres ?
  • Si oui depuis quand ?
    • Dites-nous en quelques mots ce qui vous invalide le plus dans vos symptômes :

2. Vos traitements réalisés

Indiquez ici les médicaments que vous avez pris pour vos douleurs (le cas échéant)
Kinésithérapie ou ostéopathie
Corset ou ceinture lombaire
Séjour en hospitalisation
Infiltration ou thermocoagulation
Suivi rhumatologique ou médecine spécialisée
Indiquez ici vos précédentes chirurgies de la colonne et leurs dates (le cas échéant)

3. Votre imagerie

Faites-nous parvenir également vos imageries les plus récentes (Scanner, Radiographies…) en utilisant l'une des méthodes suivantes :

Vos images sont sur un CD ?

Envoyez-nous l'ensemble des fichiers contenus sur votre CD :

J’envoie les images de mon CD

Envoyez vos images au CCV Montpellier en vue d’une téléconsultation

1. Munissez-vous du CD de votre examen (scanner, IRM, etc) et copiez-le sur votre ordinateur. Un dossier avec le nom du CD va être automatiquement généré.

2. Glissez ce dossier dans la zone ci-dessous. Ou cliquez sur le bouton « Folders and Disks » et sélectionnez le dossier entier correspondant à votre CD.
Le téléchargement des images se fait automatiquement.

Les fichiers de scanner et IRM comportent souvent de nombreuses images et le téléchargement peut prendre plusieurs minutes, c’est normal.

3. Une fois vos images envoyées, la barre de chargement disparait et le descriptif des images apparaît. Le CCV Montpellier aura accès de son côté à vos images.

4. Vous pouvez fermer cette fenêtre et terminer de compléter le formulaire de demande d’avis médical.

Vous pouvez aussi nous envoyer vos images par courrier :

CCV MONTPELLIER
AVIS MEDICAL
Clinique du parc - 50 Rue Emile Combes,
34170 Castelnau-le-Lez

Vous avez reçu un lien pour consulter vos images en ligne ?

Collez votre lien ci-dessous ainsi que vos identifiant et mot de passe :

Aucune demande d’avis ne pourra être étudiée sans imagerie médicale associée.

4. Vos informations

Sexe :
Taille :
cm
Poids :
kg
Si accident du travail à quelle date ?
Êtes-vous à la recherche de solutions chirurgicales pour votre problème de dos ?
Avez vous un message (ou une demande) spécifique à nous formuler ?
ou je souhaite l'envoyer à un chirurgien spécifique :

A savoir

La téléconsultation est régie par les articles L.6316-1 et R.6316-1 du Code de la santé publique et par l’arrêté du 1er août 2018 portant approbation de l'avenant n° 6 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016. Attention, si vous consultez le CCV pour la première fois (vous n’avez encore jamais vu un des chirurgiens en consultation au cabinet), la téléconsultation n’est pas prise en charge par l’assurance maladie et vous devrez vous acquitter vous-même de son paiement sans remboursement possible (150€, voir la rubrique tarifs).